LEMBAR PENGKAJIAN KEBIDANAN
Nama Klien : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………
Nrp / Nip : ………………………………………………………………………………
Kesatuan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Pengkajian tanggal … jam … WIB
oleh …
1.
Anamnesa
Alasan masuk RS / keluhan utama
2.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat penyakit yang pernah diderita …
b.
Riwayat kesehatan sekarang …
c.
Riwayat kesehatan keluarga
DM TBC Hipertensi
Jantung Asma Keturunan kembar
d.
Pernah operasi ya tidak,
kapan …
e.
Alergi pemakaian obat …
3.
Riwayat perkawinan
Menikah … x dengan suami sekarang usia saat menikah ibu …
th
Suami … th lama pernikahan … th, anak … orang
4.
Riwayat obstetric
a.
Riwayat haid
Menarche : … th flour
albus : …
Siklus : … hr disminorhea : …
Teratur
/ tidak : … HPHT : …
Lama : … hr HPL : …
b.
Riwayat kehamilan persalinan, nifas yang lalu …
|
No
|
Kehamilan
|
Th
|
Persalinan
|
Penolong
|
Tempat
|
Penyulit
|
Nifas
|
B a y i
|
||
|
Jns
|
Brt
|
Ket
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Riwayat kehamilan sekarang
G … P … A umur kehamilan … mg
ANC … x
di … TT … x
Keluhan … teraphi …
d.
Riwayat KB
Akseptor aktif
/ pasif, mode KB terakhir … lama … th
Keluhan ……………………… alasan
berhenti …
